从职工到居民：生育医疗保障应跨越身份边界

聂日明/文 上海近日宣布升级生育医疗费用保障政策，新政将于10月1日起实施。届时，政策范围内的生育医疗费用将实现个人“无自付”。 

此次新政最大的亮点，是将上海居民医保参保女性的生育医疗待遇，提高到与参加职工医保并享受生育保险待遇的女性基本一致的水平。 

长期以来，中国生育医疗费用保障与就业身份联系紧密。全国育龄女性约有3亿人，而参加职工生育保险的女性仅约1.1亿人。考虑到部分年龄较大的参保女性实际上已很少有生育需求，职工生育保险覆盖的育龄女性比例约为30%。参加职工生育保险的女性，可以享受生育医疗费用报销和生育津贴，即产假期间的收入保障。 

未参加职工生育保险的女性，主要依靠居民医保。她们住院分娩可以按照居民医保住院标准报销，但通常仍需承担一定比例的费用；产前检查待遇则因地区而异，保障水平差异较大。这一群体通常无法享受生育津贴。少数地区允许职工医保男职工的非职工医保配偶享受生育医疗费用待遇，但报销标准通常偏低。 

近年来，国家开始着力扩大生育医疗保障覆盖范围，但具体待遇标准主要由各地探索。一般而言，各地的改革路径通常是先提高职工生育医疗待遇，再将住院分娩“无自付”扩展到居民医保参保人，并逐步将产前检查纳入门诊报销或定额补贴范围。 

改革力度较大的天津和浙江，分别于2023年和2025年在省级范围内实现职工医保和居民医保参保人适用同一套产检和分娩保障标准。据目前公开的省级统一政策，上海是继天津、浙江之后，又一个将居民医保生育医疗待遇整体提高到接近职工生育保险水平的省级地区。上海的保障标准更高，其对产检服务包和住院分娩均不实行简单的定额封顶，政策范围内费用可以继续由基金支付。 

在低生育率背景下，生育医疗费用保障的重要性更加突出。2025年，上海常住人口出生10.7万人，其中户籍人口总和生育率只有0.66，低于韩国2025年的0.80。全国总和生育率也仅略高于1.0。 

当然，单靠报销生育医疗费用，很难改变原本没有生育意愿家庭的选择。但对于已经有生育意愿的家庭来说，降低产检和分娩的即时支出，减少相关费用的不确定性，仍有助于减轻其生育顾虑。 

如前文所述，高达近70%的女性无法享受完整的生育保险待遇。因此，扩大生育医疗费用保障的关键，是将未就业人员、个体就业人员以及没有稳定劳动关系女性的相关费用，更充分地纳入保障范围。对过去主要依靠居民医保的女性而言，提高产检保障水平，也有助于减少费用约束对必要产检的影响，进而提高生育质量。 

制约改革进一步推进的关键，仍是经费来源。 

上海对政策范围内的费用统一由生育保险基金支付；超出部分，职工医保参保人的仍由生育保险基金承担，居民医保参保人的则由居民医保基金承担。由于政策范围外的费用通常占比较低，因此从实际效果看，上海主要是由生育保险基金承担扩大保障范围所增加的支出。浙江、天津则更多由居民医保基金承担相关支出，而居民医保基金又有较大比例来自财政补助，因此可以说公共财政承担了更直接的支出责任。 

如果将天津、浙江和上海模式推广到全国，新增的支出规模大约有多大？ 

据国家医保局数据，2026年前7个月，生育保险基金支出784.2亿元，其中生育津贴支出607.8亿元，生育医疗费用支出约176亿元。由此推算，全年生育医疗费用支出约为300亿元。 

目前，生育保险仅覆盖约30%的育龄女性。如果进一步将未纳入职工生育保险的生育女性，统一提高到接近职工生育保险的医疗待遇标准，简单推算，新增支出可能在600亿元以上。由于现行居民医保已经覆盖部分生育医疗费用，实际净新增支出将低于这一数额。在全国层面，要将保障扩围，仅靠生育保险基金显然难以独立完成，还需要各级财政作出相应安排。从缴费与受益相对应的原则看，居民医保参保人的新增生育医疗待遇由居民医保基金和财政共同承担，比直接由职工生育保险基金跨群体补贴更为合理。 

还必须看到，生育医疗费用只是家庭生育成本中相对较小的一部分。女性在孕晚期和产后停止工作期间的收入损失，往往是家庭面临的更大负担。从基金支出来看，2026年前7个月，生育津贴已经占生育保险基金支出的近80%。 

参加职工医保并享受生育保险待遇的女性，可以领取生育津贴，以弥补产假期间的部分收入损失。但居民医保参保女性通常没有生育津贴。对大量没有稳定劳动关系、没有生育津贴保障的女性来说，生育意味着她们必须在照料孩子和维持劳动收入之间作出艰难取舍。 

因此，在其他地区逐步将生育医疗费用保障水平提高到接近上海、天津、浙江等地标准的同时，这些已经走在前列的省市，也可以进一步探索将生育津贴扩大到未参加职工生育保险的生育女性，以降低家庭的生育负担。 

生育和养育下一代所产生的收益，并不只归属于某个家庭，而是由整个社会共同分享。既然如此，生育成本也不应由家庭独自承担。政府和社会理应为家庭承担的生育成本提供更多补偿。 

（作者系上海金融与法律研究院研究员）