上海医保新规试点满月：集采药设报销“天花板”，患者期待高质量仿制药

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蓝鲸新闻6月9日讯（记者 屠俊）2026年5月1日，上海医保新规落地，此前发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（以下简称《通知》）正式实施。

时隔一个月，政策引发广泛讨论，一方面，是越来越多的进口原研药在家门口就能买到；另一方面，如果选择“价高药”患者需要自付更多。

多项举措、将选择权交还给患者，但选择“高价药”的成本会更高

简单来说，上海医保报销规则发生了变化。一方面，根据通知，引入“按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准”（限适应症报量的5个药品除外），医保只按照集采药的价格来报销，如果患者选择购买原研药等“价高药”，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负。

另一方面，《通知》规定，基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品。对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。

事实上，不止是此次医保调整，上海已经推出多项举措将用药选择权交还给患者。

黄浦区豫园街道社区卫生服务中心李医生向蓝鲸新闻表示，中心在新政调整之前，原研药的配备就比较充足。中心设有药品需求登记机制，以及通过延伸处方、电子外配处方，不同程度满足患者的配药需求。新政实施后，原研药品种以及供货更加充足，能够大部分解决患者配药需求。目前，中心已经配备有百余种原研药。

李医生介绍，对于已经签约家庭医生的居民，居民如果在上级医院开过一些药品，且这个药在“延伸”目录里，家庭医生就能根据上级医院的医嘱，“延续”开具同样的药品，通过第三方物流直接免费配送到居民家或附近的社区站点，这就是延伸处方。这项举措极大的缓解了慢病患者需要频繁去三甲医院配药的难题。

而对于没有签约家庭医生的居民，家庭医生无法开具延伸处方，不过，上海的很多药店已经加入到了医保双通道药品统筹，他们也是医保定点机构，如果患者需要开具的药在电子外配处方目录库里边，医生开具电子外配处方后，居民可以凭借处方和医保卡或电子医保码去到就近的药店去核验身份购药，执行与开具处方的医院相同的医保待遇，即在社区开外配处方，也享社区医保比例。

不过，虽然选择权变多了，但也有市民反映，由于原研药价远高于中选药价，个人获取原研药不再像之前那样以原研药价的70%获得报销，而是只能获得集采中选药价的同比例报销金额，剩余部分要个人现金自负，也不能使用医保个账。

以二甲双胍恩列格净片为例，目前集采中选价4.5元，非中选药品价格30元，此前根据上海职工医保三级医院规则，先自负10%，剩余27元按70%报销，医保支付18.9元，个人总自付为11.1元。调整后医保报销上限为集采价4.5元，患者先自付10%，剩余的4.05元按照70%报销，此外，25.5元差价全部由个人承担，也就说总自付27.17元，前后对比下，非中选药自付涨16元。

总体来说，选择权还给了患者，但选择“高价药”的成本会更高。

本次政策主要具体涉及第十一批集采中的49种药品，包括高血压、糖尿病、高血脂等慢病常用药，如降压药贝尼地平片、降糖药二甲双胍恩格列净片、降脂药普伐他汀钠片、帕金森病用药多巴丝肼片等。

其中，有5个“限适应症报量”的药品（具体为：奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型），因临床使用特殊性，暂不实行定额支付标准，而是继续执行“价高药”个人自负比例上调（基本药物和甲类支付的增加20%，乙类支付的增加30%）的政策。

“患者对于仿制药的信心需要逐渐建立”

蓝鲸新闻走访多家卫生服务中心，事实上，对于原研药的配备情况各不相同，以二甲双胍恩列格净片原研药欧唐静为例，多家社区卫生服务中心表示并未配货。也有社区卫生中心向蓝鲸新闻表示，在医保新规实施后确实有患者因为个人支付比例提高而进行投诉。

有三甲医院分泌科医生向蓝鲸新闻表示，以二甲双胍恩格列净片来说，至少从目前的使用经验来看，仿制药和原研药的差异并不大，大多数情况下、特别是一些常用药不存在只能使用原研药不能使用仿制药的情况。临床上如果存在使用仿制药就是控制不住病情或者有很强的副反应等情况，医生首先会考虑换方案。

“在临床上，医生通常是有啥用啥，同样分子面前，医生很难有依据说为什么选这个厂家而不选那个。”上述医生表示，“有些患者更偏向使用原研药，事实上，患者不是对于原研药有需求，而是对于有效安全有保障的药物的需求，过去二十多年外企在这方面的形象树立确实非常成功，而现在带量采购推进非常迅速，并且在中标价格方面也是和原先的药价有天壤之别，这才引起了群众的猜疑。患者对于仿制药的信心需要逐渐建立。”

而对于此前有市民反映很多地方找不到原研药，上述医生指出，医院、社区卫生服务中心都是公立行政管理，有明确的带量采购任务量要求，必须完成约定的采购量，所以会存在找不到非集采中标药的情况。如果完全实现按需配药，对于中选品种量的考核是一个制约。

李医生向蓝鲸新闻表示，无论是原研药还是集采药，医生用药时最重要的是遵循“有效、安全、经济、便捷、个体化”原则，让患者用上最适合自己的药物。社区医生会充分告知新规下支付比例的调整问题，也会尊重患者的选择。

对产业有何影响？

值得注意的是，《通知》中显示，对于国家组织集采药品协议期满品种接续采购（LC-YPJX-2026-1）的“价高药”，本市参保人员的个人自负比例也会相应调整。

也就是说，医保支付新规正向所有批次的集采产品落地。业内猜测，此次上海试点新规后，很有可能向全国铺开。

那此次新规对医药行业有什么影响？

有业内人士向蓝鲸新闻表示，对于行业来说，首先受到冲击的是集采非中选的非原研药，过去医院在完成带量后，这些药还存在被替换使用的可能，但新政规定了“定额报销”的政策，这部分药又没有明显治疗优势的情况下，几乎完全失去了生存空间。其次，对于一部分本来走院外市场的原研药来说，患者的支付比例会更高，且只能用现金支付差价，产生部分影响，但如果该药的疗效明显高于其它同类药，还是会有市场空间。

医疗战略咨询公司LatitudeHealth（村夫日记）创始人赵衡也指出，医保定额报销对处方药零售市场，尤其是原研药的处方药零售既有利好也有利空。首先，在门诊统筹实施之后，由于医保个账大幅缩水，很多用户为了能获得统筹报销，回流到了医疗机构，而不是继续留在院外的零售药店，这推动了部分药品需求在处方药零售市场的消失。但是，在定额报销之后，个人现金支付的金额大幅上升，用户即使回流到医疗机构，其能节约的医保个账也非常有限。因此，为了原研药回流到医院或基层医疗机构的动力消失了，药店的用户流失趋势减缓了。

其次，由于个人现金支付金额大幅上升，个人使用原研药的开支将出现明显上升，受到支出压力，部分用户将被迫改用其他更低开支的药品，从而造成用户流失。如果用户流失规模持续攀升，原研药企业将不得不通过持续降价来挽留具有品牌忠诚度的用户，从而导致原研药价出现阶梯式降价。以德国为例，在FPR（Fixed Reference Price，FRP)下，药价在3-5年内就可以下调80%以上。

《通知》中明确，引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊与开药，进一步推动分级诊疗。

此外，《通知》也明确，加强医院外配处方动态监测。将医院“一刀切”地不采购非中选药品的情况与高价非中选药品外配用量进行动态关联分析，视情况采取警示、约谈举措，切实保障患者合理用药需求。