谁能享受、享受什么、享受多少、在哪享受、如何申请？长期护理保险待遇详解

中国网财经3月26日讯 今日上午，国务院新闻办公室举行新闻发布会，请国家医保局副局长王文君、财政部社会保障司司长郭阳、国家医保局医药服务管理司司长黄心宇、国家医保局待遇保障司负责人张西凡介绍加快建立长期护理保险制度有关情况，并答记者问。

国家医保局待遇保障司负责人张西凡表示，政策发布后，谁能享受、享受什么、享受多少、在哪儿享受，这也是政策设计的重中之重。

关于谁能享受。凡是经过失能等级评估，符合待遇享受条件的参保人，均能享受相应的护理服务并获得报销。根据现行评估标准，失能分为轻度、中度、重度3个等级。在制度的起步阶段，保障的对象是需求最迫切、家庭负担最重的重度失能人员，主要是那些长期卧床、生活不能自理、需要他人照料的人员。将来随着经济发展和保障水平的提升，国家层面将统一研究扩大至中度失能人员等。需要强调的是，为确保待遇公平和基金安全，各地在失能等级评估中将“共用一把尺子”，使用全国统一的评估标准。无论在哪个统筹地区，评估的尺子都是一样的，这样做，就是为了最大限度减少人为因素的干扰，让每一分钱都用在真正需要的人身上。

关于享受什么。长期护理保险基金主要用于支付符合规定的长期护理基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金。提供服务并报销费用，是为了确保基金能够用在对失能人员的护理上，让他们真正受益。立足失能人员当前最迫切的需要，国家制定了统一的长期护理保险服务项目目录，包括协助进食、沐浴等生活照护类项目，以及常规换药等医疗护理类项目，符合条件的参保人，根据自身需要和机构建议，综合确定所享受的具体项目。

关于享受多少。长期护理保险不设起付线。在报销比例上，对于居民和职工实际缴费水平差异比较大的地区，两类人群是有所差异的，这样也是体现权责对等。为确保基金可持续，确定了基金的年度最高支付限额，也就是不超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%。

关于在哪儿享受。目前，为失能人员提供长期护理服务的场所主要有3类，由参保人自主选择。选择居家护理的，由定点机构派人上门服务；选择定点日间照料中心等社区护理的，就近就便接受非全日的服务；选择入住定点机构，接受机构护理的，由机构提供全日的服务。由于大多数老年人的愿望是“养老不离家”，《意见》鼓励使用居家护理和社区护理，在基金支付上予以倾斜，让老年人在家里、家门口就能获得服务和保障。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，怎样申请获得长期护理保险待遇、有哪些流程、是不是方便，这离不开优质高效的经办体系。国家医保局高度重视长护险经办工作，希望让群众享受待遇更加便利。

首先，希望做到申请很省心。失能人员或家属可以到医保服务窗口或者当地开通的线上申请渠道，提出申请并提交相应资料。这些材料包括身份证件、申请表、住院病例或者诊断书。经办机构收到材料后会审核并反馈结果。材料审核没有问题的，经办机构将组织评估机构对参保人进行失能评估，通过评估后，经办机构与失能人员商定服务方式，制定护理服务计划，指导相关机构为参保失能人员提供相应服务。

其次，在办理上全国是无差异的。我们实现了“三个统一”：一是全国统一流程。统一了全国长护经办规程，明确了从失能评估到服务提供、报销结算这些重要环节如何办理、需要哪些材料、办理时限、注意事项，这些全国都要做到统一。二是全国统一表单。我们规范了经办服务全流程所需的文书表单，所有长护机构都使用同一套表单，减少了跨地区、跨机构之间的服务成本。三是全国统一系统。我们建成了全国统一的长期护理保险子系统，实现经办操作统一、信息采集标准统一，便利了数据跨域流通和异地待遇享受。

最后，希望服务更加便捷。我们着力提升服务便捷度，指导各地推动长期护理服务“线上办”“掌上办”。比如重庆市巴南区，强化数据共享，通过医保结算数据智能筛查与失能相关度较高病种的患病参保人，识别“潜在”失能人员，帮助符合条件的人员及时进行长护待遇的申请，变“人找政策”为“政策找人”。上海市积极引入大数据模型，开发评估软件，实现线上申请、线上派单、线上处理现场评估信息，并且可以自动生成评估结果。这些新技术的引用，极大便利了参保群众。

黄心宇表示，下一步，我们将继续抓好长期护理保险经办工作，深入推进经办数字化、智能化，为参保人提供更高质量、更加可感的长护险经办服务。

黄心宇表示，长期护理服务的供给是长期护理保险制度发挥作用的基础，为了让参保群众得到更加优质、高效、规范可及的长护服务，我们重点从更加规范、更加均等、更加智能三个方面做了一些工作。

一是做好定点管理，促进长护服务更加规范。2024年9月，国家医保局印发了长期护理保险服务机构的定点管理办法，要求各地结合参保人员长期护理的需求，统筹规划区域内长期护理服务机构的定点配置，夯实长护服务工作的基础；定点长护服务机构需要配备专业化的服务队伍，加强内控管理，遵守相关价格、收费政策规定，并且具备与医保信息平台做好对接的条件。我们加强对定点长护服务机构的考核和评价，建立健全动态管理机制，引导和推动长护服务定点机构做好自我管理和行业自律，规范服务行为。目前，全国定点长护服务机构已经达到1.2万家，约有37万名从业人员。我们以制度建立比较早的江苏省南通市为例，目前南通市已经有定点长护服务机构368家，参保群众可以通过南通市医保局的微信公众号或者官网去查询有哪些定点服务机构，分别能够提供居家护理、社区护理或是机构护理哪种类型的服务。

二是统一了服务项目，促进服务更加均等。国家医保局制定了全国统一的长护服务项目目录，将重度失能人员迫切需求的36项服务纳入了长护支付范围，包括协助进食、沐浴、口腔清洁等20项维持基本生活所必需的生活照护类，以及吸痰、导尿等16项基础性的医疗护理类项目。国家长护服务项目目录统一规范了服务项目的名称、内涵、代码，并在服务操作要求、服务人员和服务时长等方面都作出了原则性的规定。以“协助进食”为例，目录明确，要完成这么一个服务项目，需要有餐前洗手、食物切碎搅拌、进食姿势、检查食物温度、防止呛噎，以及进食完成之后维持体位、记录进食情况等7个步骤流程和具体服务要求。通过这些规定，我们希望确保在不同的地区、不同的机构均按照同一要求提供服务内容基本相同的服务，确保参保人员得到稳定、可靠的服务。

三是加强引导培育，促进服务更加智能。积极适应人工智能和大数据发展趋势，充分发挥长期护理保险购买作用，积极探索推动智能化服务在长护场景下的推广应用。依托国家医保信息平台，开发上线了长期护理保险子系统，支持各地开展长护失能等级评估、定点管理、费用结算等全流程信息化服务，推动实现长护服务线上派单、上门服务智能打卡、服务时长自动记录，有些地方还探索了通过毫米波雷达进行监测预警等功能，切实提升长护服务质量与效率。下一步，国家医保局将结合人口形势变化和制度发展，探索将长护相关智能化服务和支持性辅具等纳入长护险支付范畴的可能性，更好满足多元化服务需求。

张西凡表示，严格的监管是长期护理保险稳定运行的基础。随着制度逐步推开，我们将指导各地，借鉴医保基金监管的经验做法，建立适应长期护理保险运行特点的监管制度机制，规范服务行为、维护基金安全。重点从3个方面发力。

第一个方面，健全制度机制，筑牢监管根基。聚焦重点违法违规问题，深挖背后风险因素，完善监管规则和制度。压实定点评估机构、定点服务机构等基金使用主体的责任，做好协议管理与行政监管衔接，形成合力。逐步将长期护理保险基金使用纳入专项整治、日常监管、智能监管、社会监督等常态化监管范围。强化部门协同，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，严厉惩处违法违规行为，切实维护基金安全。

第二个方面，瞄准重点环节，开展专项检查。将“假评估、假服务、假失能”纳入长期护理保险专项检查范围。在失能等级评估环节，重点打击“假评估”，包括降低评估标准、篡改评分、虚高失能等级等行为。在服务环节，重点打击“假服务”，包括伪造或者变造服务资料、虚构服务记录等行为。在待遇享受环节，重点打击“假失能”，包括通过冒用他人身份，或串通机构伪造、变造、虚构、隐瞒相关信息等方式，骗取长期护理保险待遇等行为。对上述行为，一经查实，依法严处，涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。

第三个方面，注重技术赋能，提升监管效能。针对长期护理服务的特点，深度运用新一代智能技术，构建全链条、穿透式、全景化监管体系。创新监管手段，积极探索毫米波雷达、热成像等新技术的应用，既全面保护失能人员隐私，又精准监测服务人员行为，提升监管效果。鼓励各地积极探索、先行先试，总结可复制、可推广的经验做法，及时予以推广。