如何支持真创新？国家医保局详解“双目录”

21世纪经济报道记者 闫硕

12月9日，国家医保局对2025年医保药品目录进行了解读，并阐释了医保支持真创新的多维路径。

据国家医保局披露，经相应程序，本次基本医保目录新增114种药品，包括三种准入途径：105种谈判新增（独家产品），7种竞价新增（非独家产品），2种国家集采中选药品直接调入。29种临床已被替代或长期未生产供应的药品被调出，其中9种尚有相同治疗主成分的其他剂型在目录内，不减少目录编号。

在新增药品中，111种为5年内新上市品种，占比近98%，50种为1类新药，无论是比例还是数量都创历年新高。从治疗领域看，新增药品涵盖了肿瘤、抗感染、慢性病、罕见病、精神疾病等重点领域。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在解读会上总结道，国家医保局连续8年开展医保目录调整工作，累计将949种药品新增纳入国家医保药品目录，其中谈判新增635种、竞价新增45种、直接调入269种。467种疗效不确切或易滥用、临床已被淘汰、长期未生产供应且可被其他品种替代的药品被调出目录。

为满足患者多重用药需求，助推创新药发展，今年国家医保局同步发布了首个商保创新药目录，包含18家企业的19款创新药，其中1类新药有9种，约占50%。

空军军医大学唐都医院药剂科副主任刘琳娜表示：“此次医保目录调整给我最大的感受就在于全新。”在她看来，此次调整不仅病种涵盖范围广，而且也在向儿童、罕见病及精神领域倾斜，进一步满足临床多样化治疗需求。同时，多款创新药的快速落地有效解决了临床痛点。另外，首版商保创新药目录的同步推出，与基本医保形成了有效互补，既保障了普通患者的基础用药需求，也为需要高价创新药的患者提供了更多支付支持。

真支持创新

今年的目录调整是在全链条支持创新药发展政策的深入落实中推进的。事实上，与往年相比，今年的医保目录调整启动稍晚，“主要在等6月30日国家医保局、国家卫健委联合印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》这一重磅文件。”黄心宇透露道。

按照相关工作安排，医保目录调整主要分为申报、评审、谈判/竞价、结果四个阶段。其中，在申报阶段，国家医保局共收到基本医保目录申报信息718份，涉及药品通用名633种，最终535种通过形式审查，通过率为85%。

对于未通过形式审查的原因，黄心宇表示，多数未通过形式审查的药品不符合5年内获批新通用名，“5年内获批是指通用名的概念，即使本企业品种是新近获批的，但之前有其他企业同通用名获批，都不算新通用名。”另外，无法提供适应症发生变化的批准文件、罕见病认定没有依据等也无法通过形式审查。申报阶段只进行形式审查，不做实质判断。

在专家评审阶段，目录外药品311种进入专家评审，最终129种药品通过（2种直接调入），通过率为41.48%，未通过专家评审药品182种，其中包括10多个1类新药。

“部分1类新药与目录内同类药品重复，且临床价值没有提升，便没有通过专家评审。比如，某类降糖药，常规目录和协议期内谈判药均已有多种同类药，且多个已经集采，专家认为已经不是现在临床用药的主流方向。”黄心宇解释道，另外，部分药品临床必要性不强；部分药品创新程度不高，同治疗领域目录内药品已保障较为充分；部分药品价格超出医保保障范围等，都未能通过专家评审。

在谈判/竞价阶段，目录外127种药品参与谈判/竞价，最终112种谈判/竞价成功，成功率为88.19%，创2018年抗癌药谈判后的历史新高。

黄心宇指出，谈判成功率较高的原因主要包括：企业有合理预期；测算规则、程序合理；与企业前期沟通较充分；谈判专家引导充分。

最终，2025年基本医保目录新增114种药品，其中肿瘤用药36种（含罕见病1种），抗感染13种，慢性病12种，罕见病10种，精神疾病6种。

刘琳娜表示，此次目录调整覆盖病种较广，从罕见病到普通疾病，从肿瘤、代谢性疾病到自体免疫性疾病均纳入保障范围，进一步满足临床多样化治疗需求。多款创新药的快速落地有效解决了临床痛点，此前医保未覆盖的三阴性乳腺癌、胰腺癌等疾病，如今已有了对应的医保药品。剂型创新同样值得关注，部分单抗类药品从静脉输注改为皮下注射，既大幅减轻了患者用药痛苦，也降低了医护人员的监护负担。

此外，在目录内谈判药品续约方面，今年有所不同，满8年谈判药品，按续约规则处理后可转入常规目录。通过简易续约的药品共148种，仅15种降价续约，平均降幅8.4%；通过重新谈判续约的有30种，平均降幅13.8%，13种同步新增适应症。

本次调整后，2025版目录内药品共计3253种，其中西药1857种，中成药1396种。截至2025年10月底，医保基金为协议期内谈判药品支付累计超过4600亿元，惠及患者超10亿人次，带动相关销售超6700亿元。

增设商保创新药目录

今年发布的首个商保创新药目录与基本医保目录调整同步推进。

在申报阶段，国家医保局收到申报信息141份，涉及药品通用名141种，最终121种药品通用名通过形式审查。

而在专家评审阶段，目录外药品121种进入专家评审，最终24种药品通过，通过率仅为19.83%。“因为商保创新药目录的要求更严，所以通过率比较低。”黄心宇表示，商保创新药目录的专家评审增设了复评环节，即在临床、药学、医保、药物经济学等专家联合评审后，结果再提交给商保专家组进行复审，商保专家组拥有否决权，有一部分药品是在复评环节被否决的。

最终，24种药品参与价格协商，18家企业19种价格协商成功。对于新增药品特征，黄心宇总结道，首先创新程度高，新增19种药品中，1类新药有9种，约占50%；其次，临床价值大，新增5个CAR-T、2个TCE等T细胞治疗药品，戈谢病、短肠综合征、神经母细胞瘤等罕见病治疗药品，填补基本医保目录保障空白。

“再者，无法被基本医保目录替代，多为新机制、新靶点药品，与基本医保目录错位发展、互为补充；此外，多元化支付，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，满足患者多重用药需求。”黄心宇表示，不仅如此，这些产品的适保性也较强，承保风险可控，并且没有高道德风险。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋指出，商保创新药目录的药品大都是在2021年至2025年间上市，这些药品不仅创新程度高、临床价值突出，能为患者带来显著获益，更与基本医疗保险形成有效错位，兼具强适保性与市场吸引力。一些药品近些年已逐步纳入多款商业保险产品，部分药品更是覆盖了100余个惠民保项目。

对于商保创新药的落地，黄心宇表示，首先要用好用足“三除外”政策（即商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围），推动药品入院；其次，不改变药品市场挂网价，折扣让利于商保公司，并传导至患者以及创新药行业；此外，鼓励商业健康保险设计针对商保创新药目录的产品。

王平洋指出，在相关商保创新项目落地推进中，三大关键点需重点关注：一是“三除外” 规则下医院用药顾虑消除可能带来用量增长，这对商业保险公司的理赔数据管理与精算定价能力提出更高要求，需防范测算偏差影响产品可持续性。

二是基本医保目录以年为单位执行，而惠民保等商保产品执行周期不一，需强化周期对接，新药品纳入可以依托新周期产品设计。

三是要加强保险公司与药企的对接，全国商业保险公司数量多、产品差异大，目前险企与医药企业间缺乏统一权威的对接平台，二者高效对接的紧迫性与复杂性并存。

未来，随着“双目录”落地细节的逐步完善，以及医院用药顾虑消除、险企与药企对接机制优化等问题的推进，医保支持创新、守护民生的政策价值将进一步释放，为构建更公平、高效、可持续的多层次医疗保障体系奠定坚实基础。