西医大家话中医|张运院士深耕廿年揭秘通心络防治动脉粥样硬化

“一定要让大家知道中医药的文化魅力，而不仅仅知道中医能治病。我们要有这样的雄心壮志——‘中医’不仅仅是中国医学，将来要变成‘世界医学’，就像‘西医’被称作‘现代医学’一样。”

——张运

前不久，由国家中医药管理局组织编写、中国中医药出版社编辑出版的《西医大家话中医》丛书新书发布。该丛书第二卷收录了中国工程院院士张运教授与访谈人面对面，讲述通过通心络胶囊结缘中医，并带领团队花费20余年，采用现代科学认可的研究方法，明确了中药通心络防治动脉粥样硬化的作用，积极探索出一条中西医结合治疗心血管疾病的新道路，为中医药走向世界作出突出贡献的故事。

从“通心络”结缘中医

张运院士是我国多普勒超声心动图技术的开拓者和奠基人，被称为“中国多普勒第一人”，还是心血管领域的著名专家，2001年当选中国工程院院士时才49岁，是当之无愧的西医大家。说到与中医药的缘分，他说通心络是他与中医药之间四重缘分之一。

“在国家提出‘中医药现代化’的方针之后，关于中医药的基础科研工作愈发重要。作为我们的研究主线，关于中药对于动脉粥样硬化斑块的治疗，在当时是缺乏明确的动物体内药效学和作用机制数据的。我们课题组决定寻找一个对动脉粥样硬化斑块有明确治疗作用的代表性中药，这个‘明确’，指的是疗效一定要在动物体内模型上明明白白地看到，而不是记载在古籍里。”张运院士说，“一个博士生偶然间找到了一个国家中医药管理局批准治疗冠心病和不稳定心绞痛的中药，叫作通心络胶囊。从文献资料上看，这个药的疗效非常好，但却没有任何基础研究的数据。我当时也是抱着‘赌一把’的心态，决定开展通心络胶囊的药理研究。初步研究的结果却让我们大吃一惊，药效好得惊人。对照组的兔子斑块破裂率达到60%，而给予通心络治疗的兔子破裂率竟然是0。这个结果好到我自己都不敢相信。因为当时样本量较小，出于对实验结果的严谨态度，我们并没有立刻发表这篇论文。后来机缘巧合下认识了吴以岭院士，我们开始对通心络胶囊治疗动脉粥样硬化开展了大样本和全方位的药理研究。实话实说，当时被安排开展这个研究的博士生是有抵触情绪的，觉得中医中药想做出成果很难，但做科研就要有开拓精神要敢为人先，不怕失败。本着这样的心理，我们对课题进行了严格精密的设计，增加了组别，将样本量扩大到75只，并且多通路、多靶点地去研究它的作用机制，论证它的药效，这才有了那一篇发表在《美国生理学杂志》上的论文。”

“这篇文章引起了国内官方的重视。时任国家中医药管理局局长的王国强同志在一次全国性的大会上说了一句话，让我大吃一惊。他说《美国生理学杂志》对西医来说，不算是影响因子很高的杂志，但这篇文章却是中华人民共和国成立60年以来，使用传统中药复方作用在整体动物模型，且被美国主流杂志接收的第一篇文章。不用细胞、不做体外模型、不用中药提取物，就用最原汁原味的中药，这样的研究对于阐明中药疗效是非常有指导意义的。”张运院士介绍，“文章发表的第二年，全球替代医学和补充医学的领袖、全美生物学杂志副主编郎赫斯请我去美国去做报告。作为针灸爱好者，郎赫斯在我做完报告之后告诉我，他就是我这篇文章的审稿专家，他让我们返修了6次，我们都经受住了考验。他实验室的老员工私下告诉我，《美国生理学杂志》之前对中医中药方面的论文，一律直接退稿，这是第一次对纯中药敞开大门。郎赫斯教授还把这篇文章列为他课题组学生必读的一篇论文，评价非常高。”

“2011年，吴以岭院士邀请郎赫斯教授参加络病大会。在会上，郎赫斯教授说了一句让我震惊的话：‘在我审过的所有文章中，Yun(指张运)的这篇论文是我认为最好的一篇。”一个替代医学的世界权威，一个阅文无数的知名杂志副主编，对一篇纯中药的文章如此盛赞，让我既荣幸又感动。’”张运院士说，自从美国期刊的“大门”向中医药开启之后，关于通心络的其他研究也逐渐增加，成果越来越多。现在在SCI收录期刊内检索通心络的汉语拼音首字母缩写“TXL”，已经有几百篇论文了，证明国际上对它的药效越来越认可，对中医药的接纳也在提高。

完成首个在世界报道的虫类中成药循证医学研究

中医药复方的研究在国际上的接纳度和影响力逐渐提高。近年来，国家在强调中医药循证医学研究的重要性，张运院士领衔的通心络胶囊干预颈动脉斑块的临床试验(CAPITAL研究)是我们国家在世界上报道的第一个虫类中成药循证医学证据。

张运最开始决定做通心络是因为承担了一个“973”课题。在这个课题研究中，张运院士将通心络的动物模型、药效和机制都做得比较充分、清晰和明确了，证明它确实对改善动脉粥样硬化有很好的疗效，但是缺乏一个有力的循证医学的研究。“当时临床研究使用的都是一些30～50例的小样本，这种非随机临床研究可能产生很大的错误结论。所以后来我们就决定做一个大规模的随机临床研究，寻找一个确凿的循证医学证据来证明通心络的疗效，说服当时的西医。”张运院士介绍，“我们为了这次大规模的循证医学研究，从2008年开始着手准备，试验进行了近10年。我们下定决心从头开始严格设计，所有的患者都以颈动脉斑块作为观察指标，以影像学超声作为观察手段，开启了由我们齐鲁医院牵头，国内35家中心参与的通心络治疗动脉粥样硬化斑块的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究，也就是‘CAPITAL’研究。”

2019年3月29日，张运院士牵头的通心络干预颈动脉斑块循证医学研究结果新闻发布会在北京举行。

“我们的试验设计是考虑到指示性、可靠性和方法学的稳定性。原先对于心血管疾病的临床试验，常常将死亡率、疼痛等指征纳入观察，但这些指征主观性和干扰因素大大，而颈动脉斑块作为动脉粥样硬化的核心指标，它的大小和稳定性对疾病的未来进展有很强的提示意义，且干扰因素很少，避免了随访中患者本人或家属的主观差异。采用超声影像学的手段，可以让观察可视化，实实在在看到斑块的变化，而且我们齐鲁医院心内科是全国独树一帜的，心血管超声的水平，无论是临床还是科研，在全国都是响当当的，所以我们当时让全国35家中心负责收集病例，所有影像学数据都经随机编码、删除患者个人信息后汇总到齐鲁医院实验室统一分析，完全随机和双盲，保证了结果的可靠性。”张运院士说。

在试验过程中，困难出现了——不同组别的患者，要不要限制服药种类？在严格的伦理制度下，患者的生命健康永远是第一位的，不可能为了临床试验就限制他的用药。如果患者在使用西药，尤其是他汀类药物的基础上，治疗空间就非常小了，评估加用通心络胶囊是否能增加临床获益，研究结果很难说，甚至可能会失败，产生阴性结果。虽然说阴性结果也符合发表论文的条件，但对于通心络来说，无疑会丢掉多年来获得的市场，砸了多年苦心经营的招牌。

“吴以岭院士说：‘你尽管做吧，我对通心络、对中药有信心！’”张运院士指出，“功夫不负有心人，最终CAPITAL研究收获了令人惊喜的试验结果！研究显示，对于亚临床动脉粥样硬化斑块患者，在常规治疗基础上加用通心络胶囊，可延缓颈动脉内中膜厚度、斑块面积和血管重构的进展，通俗点说就是压得斑块服服帖帖，多年来都没有进展。这个结果令我和团队非常惊喜，因为我们检验的是通心络胶囊在已用西药基础上增加的疗效。另外，非常重要的一点是通心络胶囊减少了患者的心血管事件，尤其是不稳定型心绞痛的发生率减少了47%，这与斑块的稳定性密切相关。”

“当年受制于技术手段和伦理，我们只做了颈动脉的超声，没有观察冠状动脉斑块。我们现在正在进行的研究，采用了先进的红外相干显像方法来观测装了支架的患者冠状动脉中的不稳定纤维帽。这里给大家解释一下，动脉粥样硬化斑块的结构是这样：里头是一些坏死核，外面是一个纤维帽帽子包着它，帽子一旦破了，就发生心梗、脑梗，所以帽子越容易破就是越不稳定。我们现在就是观察这个‘帽子’。结果发现，与单纯使用他汀类药物相比，服用通心络的患者纤维帽厚度几乎比对照组增厚3倍多，因此提示通心络还有很强的抑制斑块生长和稳定的作用。一路看来，从 ApoE 敲基因小鼠到新西兰兔子，从没有明显症状的患者一直到放支架的患者，通心络都有明确治疗作用，所以它是一个药理证据非常充分的药物。所有证据都强烈地指向：通心络一定要成为我们国家治疗动脉粥样硬化斑块的良好药物。”张运介绍。

张运院士在第十七届国际络病学大会上介绍团队与通心络的20年之缘。

张运院士认为，动脉粥样硬化虽然病来自血液的改变，但根本并不是血液的问题，而是血管的问题，它最终的病变是动脉壁的病变，应该把斑块消掉或者把它稳定住。“所以从这个意义上来讲，我觉得这是通心络不同于以往的活血化瘀药物的原因。从我们的临床试验结果看，通心络其实并不怎么‘活血’，对血流动力学改变不大，对血脂的改变也很小，只对斑块‘动了刀子’。如果患者没有斑块，病情不重，通心络就不会‘发动攻击’。从这个角度来说，通心络有一点像我们治疗肿瘤时‘散结’的意思，有一点像‘稳定’的意思，所以我觉得它的作用和过去的活血化瘀中药很不一样。过去心绞痛或其他疾病，可能吃了丹参马上就不疼了，通心络不会立刻让你不疼，但是它在斑块上下功夫。所以，以我个人的感觉来说，通心络的通络作用，对冠心病斑块的治疗要比过去的活血化瘀更重要。”

中西医应该优势互补

对于中西医结合，张运院士指出二者应该优势互补。“中西医其中一个差别在于，中医是关注宏观的症状，它并不是看病灶，它看身体，而西医是尽可能地去看病灶，并力求精准再精准。比如说肝癌，病灶在哪一个叶上，它周围的解剖情况怎么样……都是在治病灶；而中医是治全身，甚至中医还可以放着病灶不管，转而去管机体的调节能力，它用以治病的是一种宏观的哲学思想。”张运院士强调，“在治疗手段和科技方面，西医的科技含量的确要远远超过中医。比如现在我们为晚期心衰的患者安装人工心脏了，这个东西中医是没有的，但确实救了患者的命；心肌梗死了，就得把冠状动脉打开，赶紧放支架抢救，但西医的手术治疗并不能把病灶清除干净，而且还会导致一些坏死组织的种植性转移，这些‘残渣余孽’西医是消灭不了的，都跑到微循环里去了，把微血管堵住了。这时候中医在西医治疗的基础上，再加上中药，效果特别好。你解决高速公路堵车，我解决省道、乡道堵车，这比单打独斗好得多。”

“所以我倒是觉得不能强调一个体系代替另一个体系，或者两个体系硬凑在一起‘拉郎配’，而是取长补短，相得益彰，这才是今后我们中国医学的发展道路。”张运院士指出，“说到中西医的优势互补，这是一个很大的话题，我们目前做的还很少，但是能互补的地方太多了。刚才我们说过，它们在理论体系上就可以互补——从西医的局部到中医的整体；从发病机理上可以互补——从西医的‘一切都是敌人’到中医的‘和敌人友好相处’。另外让我印象很深刻的是在诊断学上可以互补，现在西医现代化的诊断很高级，有CT、磁共振等很多仪器，中医的查体还是比较简单的，但非常有魅力，特别是脉诊和舌诊。我夫人一看孩子的舌头就知道他的体温怎么样，知道他预后怎么样，需要吃什么药。有一次我久咳不愈，西医叫末端支气管痉挛，吃什么药都不管用，开会碰到吴以岭院士，他一摸脉，就说我肺火旺，给我开了一剂药，当天晚上就止咳了，太神奇了。我们很多西医院士、专家都有同样的经历，摸摸脉、看看舌，就能被诊断病情。”

对于中西医优势互补，张运院士建议，在思维方式上，西医要多借鉴中医的辨证思维，而在一些科学技术先进诊疗手段等方面，中医多借鉴西医，把西医的优点和中医的优点都拿过来，实现优势互补，总的原则只有一条——对患者有利。