重疾险新旧过渡期 多家保险公司宣布理赔“择优”原则

11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(下称2020版重疾定义)，自2021年2月1日起，所有产品都要求符合新版重疾定义。目前，在新旧重疾定义交替的过渡期间内，旧重疾保单客户若罹患重疾申请理赔，按哪种重疾定义来赔付？

证券时报记者了解到，近期中国人寿、平安人寿、泰康人寿、新华保险等多家寿险公司宣布了理赔的“优选”方案，即“择优”选择对客户有利的方案来赔付。

目前保险公司的优选或择优理赔方案的适用范围，一般都设定了两个条件：一是适用产品范围，为未使用2020版重疾定义的重大疾病保险产品；二是客户首次确诊重疾时间，或者理赔申请日期，要在“2020版重疾定义”发布时间之后，即2020年11月5日之后。

什么叫“择优选择”呢？以几个例子说明。

比如，客户申请“冠状动脉搭桥术”理赔，病情为实施了微创“切开心包”手术。按照2007版重疾定义理赔的话，因不满足定义中“开胸”的条件，结果是不予理赔；按照2020版重疾定义理赔的话，因符合重大疾病定义，因此结果是赔付100%基本保额。那么，择优方案是，依据2020版重疾定义来理赔。

再如，如果客户罹患“I期甲状腺癌”而申请“恶性肿瘤”理赔，按照2007版重疾定义进行理赔的话，“I期甲状腺癌”符合“重大疾病”，会赔付100%基本保额；而按照2020版重疾定义，“I期甲状腺癌”不符合“重大疾病”、仅符合“轻症”定义，对应赔付30%基本保额。因此，择优方案下，会依据2007版重疾定义来理赔。

又如，假如客户罹患子“宫肌瘤(良性)”申请恶性肿瘤理赔，由于“子宫肌瘤(良性)”在2007版和2020版标准定义中，都不符合重大疾病，因此，不适用此次择优方案，结果仍是不予赔付。

目前大型寿险公司相继“官宣”择优理赔方案，其他尚未宣布类似方案的保险公司会如何理赔？保险业人士认为，保险公司即使目前尚未宣布择优和优选方案的，在实际理赔中会按照“择优”原则处理，以免理赔争议。

（文章来源：证券时报网）